重 要 事 項 説 明 書 （訪問看護用）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年大阪府条例第115号）」第10条の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者（法人）の名称
合同会社 樹
主たる事務所の所在地
大阪府茨木市西福井1丁目11番25号
代表者（職名・氏名）
代表社員 日高 一樹 ・今中 真由美
設立年月日
平成27 年10月
電話番号
072-648-5963
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
事業所の所在地等
ご利用事業所の名称
訪問看護ステーション 樹
サービスの種類
訪問看護
事業所の所在地
〒567-0067 大阪府茨木市西福井１丁目11番25号
電話番号
072-648-5963
管理者の氏名
今中 真由美
通常の事業の実施地域
茨木市、高槻市
事業の目的及び運営の方針
事業の目的
要介護にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
運営の方針
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。
事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日
月曜日から土曜日まで
ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月30日から1月3日）を除きます。
営業時間
午前8時半から午後５時半まで
サービス提供可能な日と時間帯
サービス
提供日
月曜日から土曜日まで
ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月30日から1月3日）を除きます。
サービス
提供時間
午前８時半から午後５時半まで
ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。
事業所の職員体制
管理者
今中 真由美
従業者の職種
勤務の形態・人数
従業者の職種
勤務の形態・人数
看護師
常勤 3人 非常勤2人
理学療法士
常勤 １人 非常勤１人
准看護師
作業療法士
常勤 2人
保健師
３ 提供するサービスの内容及び費用について
提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サービスの内容
訪問看護計画の作成
主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
① 病状・障害の観察
② 清拭・洗髪等による清潔の保持
③ 食事および排泄等日常生活の世話
④ 床ずれの予防・処置
⑤ リハビリテーション
⑥ ターミナルケア
⑦ 認知症患者の看護
⑧ 療養生活や介護方法の指導
⑨ カテーテル等の管理
⑩ その他医師の指示による医療処置
⑪ 訪問看護計画書に基づく指定訪問看護
⑫ 訪問看護報告書の作成
看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受 利用者の同居家族に対するサービス提供 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く） その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割の額（一定以上の所得のある方は２割もしくは３割（平成30年4月から））です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
基本利用料の１割負担の方の場合（２割負担の方は利用者負担額の約２倍となります）
（３割負担の方は利用者負担額の約３倍となります）
指定訪問看護ステーションの場合
看護師による訪問の場合
サービス提供時間数
サービス提供時間帯
20分未満
30分未満
30分以上
1時間未満
1時間以上
1時間30分未満
利用料
利用者負担額
利用料
利用者
負担額
利用料
利用者
負担額
利用料
利用者
負担額
昼間
3360円
336円
5040円
504円
8806円
881円
12070円
1207円
早朝・夜間
4200円
420円
6300円
630円
11008円
1101円
15087円
1509円
深夜
5040円
504円
7560円
756円
13209円
1321円
18104円
1810円
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問の場合
サービス提供時回数
サービス提供時間帯
1日に２回までの場合
1日に２回を超えて行う場合
利用料
利用者負担額
利用料
利用者負担額
昼間
3146円
315円
2831円
283円
提供時間帯名
早朝
夜間
深夜
時 間 帯
午前6時から
午前8時まで
午後6時から
午後10時まで
午後10時から午前6時まで
サービス提供開始時刻が早朝・夜間の場合は、1回につき所定単位数の100分の25、深夜の場合は、100分の50に相当する単位が加算されます。
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して指定訪問看護を行う場合
利用者の介護度
請求の別
要介護１～４の利用者
要介護５の利用者
利用料
利用者負担
利用料
利用者負担
１月
看護師の場合
31,682円
3,168円
40,243円
4,024円
日割り
看護師の場合
1,037円
104円
1,316円
132円
※主治医により特別指示書が発行され医療保険の訪問看護を行った場合、１日につき970円（利用者負担額97円）を特別指示書の期間の日数分減額されます。
（加算）
加算
利用料
利用者
負担額
算定回数等
緊急時訪問看護加算
（訪問看護ステーション）
6,420円
642円
1月に1回
特別管理加算(Ⅰ)
5,350円
535円
1月に1回
特別管理加算(Ⅱ)
2,675円
268円
ターミナルケア加算
26,750円
２，６７５円
死亡月に1回
初回加算
（Ⅰ）3,745円
375円
退院当日に訪問を行った場合に初回のみ
（Ⅱ）3,210円
321円
初回のみ
複数名訪問加算（Ⅰ）
2,718円
272円
1回当たり(３０分未満)
4,301円
430円
1回当たり(３０分以上)
(Ⅱ)
2,151円
215円
1回当たり(３０分未満)
3,392円
339円
1回当たり(３０分以上)
中山間地域等における小規模事業所加算
所定単位数の10/100
左記の１割
1回当たり
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
所定単位数の5/100
左記の１割
1回当たり
退院時共同指導加算
6,420円
642円
1回当たり
長時間訪問看護加算
3,210円
321円
1回当たり
※ 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します
※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→下段のかっこ内に記載しています。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
※ 特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護
を行った場合に加算します。
※ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。
その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。
※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
※退院時共同指導料は入院若しくは入所中の者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した後に場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
※看護・介護職員連携強化加算はたん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
※複数名訪問加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します。
※長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。
※ 中山間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問看護事業所が次の地域にあり、１月当たりの延訪問回数(前年の平均延訪問回数)が１００回以下の事業所である場合に、利用者の同意を得て加算します。なお、当該加算の算定は、緊急時訪問看護加算、特別管理加算及びターミナルケア加算を除いた所定単位数に加算します。
中山間地域等：千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の全域、豊能町全域
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、訪問看護を行った場合に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。また、当該加算の算定は、緊急時訪問看護加算、特別管理加算及びターミナルケア加算を除いた所定単位数に加算します。
中山間地域等：千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の全域、豊能町全域
※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が２０人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に20人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が20人以上居住する建物を言います。
（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る。）※（利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
４ その他の費用について
キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
キャンセルの時期
キャンセル料
利用予定日の前日まで
無料
利用予定日の当日
利用者負担金の１０％の額
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１０日までに利用者あてお届けします。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の月末日までに、訪問時に現金にてお支払下さい。その他の方法についてはご相談下さい。
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。
ア 相談担当者氏名 今中真由美
イ 連絡先電話番号 072-648-5963
同ﾌｧｯｸｽ番号 072-648-5973
担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
管理者 今中真由美
成年後見制度の利用を支援します。 苦情解決体制を整備しています。 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。 介護相談員を受入れます。 サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
利用者の主治医
医療機関の名称
氏名
電話番号
緊急連絡先
（家族等）
氏名（利用者との続柄）
電話番号
携帯番号
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
12 苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口
電話番号 072-648-5963
面接場所 当事業所の相談室
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
苦情受付機関
茨木市役所 長寿介護課
電話番号 072-620-1639
高槻市役所 長寿介護課
電話番号 072-674-7167
13 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
14 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
15 居宅介護支援事業者等との連携
指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。 サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。 サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
16 サービス提供の記録
指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
17 衛生管理等
看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
18 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。 訪問看護計画を作成する者
氏 名 ： 今中 真由美 （連絡先： 072-648-5963 ）
提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日
訪問時間帯
サービス内容
介護保険
適用の有無
利用料
利用者負担額
月
火
水
木
金
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額
その他の費用
① キャンセル料
重要事項説明書４－①記載のとおりです。
１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安
ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします
20 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日
年 月 日
上記内容について、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年大阪府条例第115号）」第10条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事業者
所在地
〒567-0067
大阪府茨木市西福井1丁目11番25号
法人名
合同会社 樹
代表者名
代表社員 日高 一樹 ・今中 真由美 印
事業所名
訪問看護ステーション 樹（いつき）
説明者氏名
印
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者
住 所
氏 名
印
署名
代行者
住 所
氏 名
本人との続柄
